Welcome

    Informacion delpaciente

    4640 Hypoluxo Rd., Ste.2, Lake Worth, FL 33463 (561) 296-1715 fax: (561) 296-1716 www.AHCPB.com

    Informacion delAccidente

    Informacion delSeguro

    Por favor proporci6nanos una copia de su seguro(S)

    Asignacion y Liberacion (insured patients)

    Yo declaro que yo (o mi dependiente) estamos asegurados por y YO AUTORIZO, REQUIERO Y ASIGNO Ml COMPANrA DE SEGURO A PAGAR DIRECTAMENTE LA PRACTICA FISICA/MEDICA, LOS BENEFICIOS DE SEGURO DE OTRA MANERA PAGADO A Ml.Yo entiendo que yo soy financieramente responsable por todos los cargos pagados o no por el seguro. Yo por la presente autorizo al doctor a publicar toda la informaci6n necesaria, incluyendo el diagn6stico y los registros de los examenes o tratamientos, en orden de asegurar el pago de los beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todos los reclamos del seguro, incluyendo sumisiones electronicas.

    Questionario para-X: Solo para miyeres

    Nuestra consulta y examenes pueden indicar que Rayos-X son necesarios para diagnosticar y analizar su condici6n adecuadamente. Para tomar Rayos-X debemos confirmar que usted no esta embarazada

    Historia De Salud

    Marque los problemas medicos que haya tenido en el pasado:

    Ahora

    Pasado

    Ahora

    Pasado

    Ahora

    Pasado

    Diabetis

    Tiroide

    Osteoporosis

    Ulceras

    Coto

    Polio

    Reflujo gastrico/ GERD

    Rinones

    Fracturas

    Colitis/ IBD

    Pneumonia

    Multiple Esclerosis

    Enfermedades del corazon

    Tuberculosis

    Parkinson's

    Congestive Heart Disease

    Influenza

    Problemas de Prostata

    Blood Clots {DVT}

    Asma

    Desorden inmune

    Peripheral Vascular Disease

    Emfisema

    Migrana

    Stroke

    COPD

    Trastorno convulsive

    Marcapasos

    Bronquitis

    AIDS/HIV

    Alta Presion

    Higado

    Dependencia quimica

    Colesterol

    Osteoartritis

    Desordenes mentales

    Sangramiento

    Artritis reumatodea

    Depresion

    Anemia

    Gota

    Alcolismo

    CHECK ANY OF THE FOLLOWING DISEASES/ SYMPTOMS YOU HAVE HAD IN THE PAST SIX MONTHS:

    GENERAL

    OJOS

    HEMATOLOGIC/ LYMPH

    PIEL

    ENDOCRINO

    MUSCULOESQUELETAL

    GASTROINTESTINAL

    CARDIOVASCULAR

    OIDO/GARGANT A/NARIZ

    GENITOURINARY

    SYSTEMA NERVIOSO

    RESPIRACION

    PSIQUIATRIA

    SOLO MUJERES

    Yo certifico que la informaci6n que he proporcionado es verdadera y correcta. Yo entiendo que proveer informaci6n incorrecta puede ser peligroso a mi salud.

    CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

    Usted es quien toma las decisions para su salud. Parte de nuestro papel es el de proporcionarle informacion para ayudarle a tomar decisiones informadas. Este proceso es a veces llamado "consentimiento informado" y envuelve su entendimiento y acuerdo a pesar de nuestras recomendaciones, los beneficios y los riesgos asociados con el tratamiento, alternativas, y el efecto potencial en su salud si usted decide no hacer el tratamiento. Es importante que uted entienda, como con todos los tratamientos de salud, que los resultados no son garantlzados, y no hay promesa
    para curar.

    El paciente que venga al doctor le da concentimiento y autoridad al doctor para cuidar de el deacuerdo con las pruebas, diagnosticos y analisis apropiadas. Es possible que hagamos algunos diagnosticos, examenes, y procedimientos clinicos que rara vez causan incomodidad. Estos son usualmente beneficiales y rara vez causan problemas. En raros casos, defectos fisicos subyacentes, deformidades o patologias, pueden hacer que el paciente sea susceptible de lesi6n. El medico o povedor medico, por supuesto, nova a proporcionar atencion medica espedfica, si el/ ella es consciente de que tal cuidado puede estar contraindicado. Es la responsabilidad del paciente que sea conocida o aprender a traves de procedimientos de cuidado de la salud de lo que el/ ella esta sufriendo de: defectos latentes patologicos, enfermedades o deformidades, que de otro modo no vendrian a la atencion del medico.

    La terapia fisica es para el tratamiento de enfermedades, lesiones y discapacidad mediante el examen, la evaluacion, el diagnostico, el pronostico y la intervencion mediante el uso de procedimientos de rehabilitacion, movilizacion, masaje, ejercicios y agentes ffsicos para ayudar al paciente a alcanzar su maximo potencial dentro de sus capacidades y acelerar convalecencia y reducir la duracion de la recuperacion funcional. Todos los procedimientos se explicaran a fondo antes de que usted se le pide que los realice.

    El cuidado quiropractico consiste en lo que se conoce como un ajuste quiropractico. Puede haber procedimientos adicionales de apoyo o recomendaciones tambien. Al proporcionar un ajuste, usamos nuestras manos o un instrumento para cambiar la posicion de las estructuras anatomicas, tales como vertebras. Al igual que con todos los tipos de intervenciones de atencion de la salud, existen algunos riesgos a la atencion, incluyendo, pero no limitado a: espasmos musculares, aumento agravantes y / o temporal de los sintomas, la falta de mejoria de los sintomas, quemaduras y / o cicatrices de la estimulacion electrica y las terapias de calor o frio, incluyendo pero no limitado a balsas de agua caliente y el hielo, fracturas (huesos rotes), lesiones de disco, golpes , luxaciones , torceduras y esguinces. Con respecto a los accidentes cerebrovasculares, hay una condicion rara pero grave conocida como una II diseccion arterial II que por lo general es causada por un desgarro en la capa interna de la arteria que puede provocar el desarrollo de un trombo (coagulo ) con el potencial de conducir a un golpe. La mejor evidencia cientifica disponible apoya el entendimiento de que ajustes quiropracticos no causa una diseccion en una arteria normal y saludable. Procesos de enfermedades, trastornos geneticos, medicamentos y anormalidades de los vasos pueden causar una arteria sea mas susceptible a la diseccion

    Respuesta a la atenci6n y las intervenciones varia de persona a persona; por lo tanto, no es posible predecir con precision su respuesta a una modalidad, procedimiento, protocolo de ejercicio, o tratamiento espedfico Advanced Healthcare of the Palm Beaches no garantiza lo que su reaccion sera a un tratamiento espedfico, ni garantiza que el tratamiento le ayudara a resolver la condicion para laque usted esta buscando tratamiento.
    Ademas, existe la posibilidad de que la atencion puede resultar en empeoramiento de los sintomas existentes y puede causar dolor o lesion

    Es su derecho de rechazar cualquier parte de su tratamiento en cualquier memento antes o durante el tratamiento , en caso de que sienta ninguna molestia o dolor o tienen otras preocupaciones no resueltas. Es su derecho de preguntar a su medico o proveedor de atencion medica sobre el tratamiento que han planeado basado en el historial, los resultados del diagn6stico, los sintomas y los examenes individuales En consecuencia, es su derecho a discutir los riesgos y beneficios potenciales involucrados en su tratamiento.

    He leido, o se me ha leido, el consentimiento anteriormente. Soy consciente de que no es posible tener en cuenta todas las posible complicaci6n a la atencion. Tambien he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca de su contenido, y mediante la firma a continuacion. Estoy de acuerdo con la recomendacion actual o futuro para recibir un tratamiento que se considere adecuada para mi circunstancia. Tengo la intencion de este consentimiento para cubrir todo el curso de la atenci6n de todos los proveedores en esta oficina para mi condici6n presente y para cualquier condicion ( s) futuro para el cual busco tratamiento de esta oficina

    Estoy de acuerdo para liquidar cualquier reclamaci6n o disputa que pueda tener en contra o con cualquiera de estas personas o entidades, ya sea en relaci6n con el cuidado prescrito o de lo contrario , sera resuelta por arbitraje vinculante en los terminos actuales de negligencia que se pueden obtener mediante solicitud por escrito.

    RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE DE AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

    Yo reconozco que he revisado el lnforme de Privacidad de Advanced Healthcare de ADVANCED HEALTHCARE OF THE PALM BEACHES.


    Firma del Paciente/Guardian


    Fecha


    Testigo


    Fecha